JAKARTA - Banyak masyarakat yang menganggap bahwa kepesertaan BPJS Kesehatan menjamin seluruh kebutuhan medis mereka tanpa terkecuali. Padahal, program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) yang dikelola BPJS memiliki batasan yang jelas mengenai pelayanan kesehatan apa saja yang dijamin dan mana yang tidak. Pemahaman yang keliru soal cakupan layanan ini kerap menimbulkan kebingungan bahkan kekecewaan ketika peserta mengajukan klaim.
Sebagai bentuk transparansi dan upaya menghindari kesalahpahaman, pemerintah telah menetapkan daftar layanan kesehatan yang tidak dijamin BPJS melalui Peraturan Presiden (Perpres) Nomor 59 Tahun 2024. Rinciannya memuat 21 jenis layanan yang perlu diketahui seluruh peserta JKN, baik dari kalangan pekerja, mandiri, maupun penerima bantuan iuran.
Berikut daftar lengkap 21 pelayanan kesehatan yang tidak termasuk dalam tanggungan BPJS Kesehatan:
Pelayanan Tidak Sesuai Peraturan
Contohnya pasien yang meminta rujukan langsung ke rumah sakit tanpa melewati prosedur dari fasilitas kesehatan tingkat pertama (FKTP).
Pelayanan di Faskes Nonmitra BPJS
Pelayanan di fasilitas kesehatan yang tidak memiliki kerja sama dengan BPJS tidak dijamin, kecuali untuk kondisi gawat darurat.
Cedera atau Penyakit dari Hubungan Kerja
Kondisi ini masuk ke lingkup jaminan BPJamsostek, PT Taspen, atau PT ASABRI sesuai dengan ketentuan masing-masing.
Kecelakaan Lalu Lintas
BPJS hanya menanggung kecelakaan tunggal, sedangkan kecelakaan ganda ditanggung Jasa Raharja maksimal Rp 20 juta, selebihnya baru BPJS.
Pelayanan di Luar Negeri
BPJS hanya berlaku untuk pelayanan medis dalam wilayah Indonesia.
Layanan Estetika
Operasi untuk tujuan kecantikan semata tidak dijamin, kecuali untuk rekonstruksi karena kecelakaan atau kebutuhan medis lain.
Pengobatan Infertilitas
Program bayi tabung atau fertilisasi in vitro (IVF) bukan tanggung jawab BPJS.
Perawatan Ortodonsi
Termasuk pemasangan kawat gigi (behel) yang sifatnya estetika.
Ketergantungan Narkoba/Alkohol
Layanan rehabilitasi narkoba menjadi domain Badan Narkotika Nasional (BNN).
Cedera Akibat Aktivitas Berisiko atau Tindakan Menyakiti Diri
Misalnya luka dari olahraga ekstrem atau upaya bunuh diri.
Pengobatan Tradisional/Alternatif
Seperti herbal, akupunktur, atau metode tradisional lain yang belum lolos Health Technology Assessment (HTA).
Tindakan Medis Eksperimental
Tindakan yang masih tahap uji coba atau riset tidak ditanggung BPJS.
Alat/Obat Kontrasepsi dan Kosmetik
Pengadaan alat kontrasepsi menjadi kewenangan BKKBN.
Perbekalan Kesehatan Rumah Tangga
Contoh: cairan antiseptik rumah tangga atau obat nyamuk.
Pelayanan dalam Situasi Bencana/Wabah Nasional
Dalam keadaan darurat nasional seperti pandemi, biaya menjadi tanggungan pemerintah pusat.
Penyakit Akibat Kelalaian yang Dapat Dicegah
Contoh: keracunan karena kesengajaan atau pola hidup berisiko tinggi.
Bakti Sosial
Layanan kesehatan dalam acara sosial menjadi tanggung jawab panitia atau penyelenggara.
Korban Tindak Pidana
Korban kekerasan seksual atau terorisme bisa mengajukan pembiayaan ke LPSK atau pemerintah daerah.
Pelayanan bagi TNI/Polri
Jaminan kesehatan anggota TNI/Polri diatur dalam sistem kesehatan institusional khusus.
Pemeriksaan di Luar Indikasi Medis
Seperti tes kesehatan untuk keperluan rekrutmen kerja atau seleksi CPNS.
Pelayanan yang Sudah Ditanggung Program Lain
Contohnya pelayanan yang telah dijamin asuransi lain, seperti asuransi perusahaan.
Kenapa Daftar Ini Penting untuk Dipahami?
Banyak peserta BPJS yang terkejut ketika mengetahui bahwa pengobatan yang mereka butuhkan, misalnya operasi plastik untuk alasan kecantikan atau pemasangan behel, ternyata tidak ditanggung. Padahal, jika sejak awal mereka memahami daftar layanan yang tidak dijamin, mereka bisa mempersiapkan biaya sendiri atau mempertimbangkan asuransi tambahan.
“Dengan memahami batasan layanan BPJS Kesehatan, peserta bisa lebih bijak merencanakan kesehatan diri dan keluarga, serta terhindar dari kesalahpahaman yang berujung masalah finansial,” tulis akun resmi BPJS dalam keterangan di laman resminya.
Selain itu, pengetahuan ini juga membantu masyarakat untuk tidak salah langkah saat membutuhkan layanan medis mendesak. Misalnya, mereka akan tahu kapan harus mengakses faskes mitra BPJS dan kapan harus menyiapkan biaya sendiri.
Perencanaan Kesehatan Jadi Kunci
Memahami apa yang dijamin dan tidak dijamin BPJS bukan hanya soal mematuhi aturan, tetapi juga soal perencanaan keuangan keluarga. Bagi mereka yang memiliki risiko kesehatan tertentu atau rencana layanan medis di luar cakupan standar BPJS, sebaiknya menyiapkan dana darurat atau asuransi kesehatan tambahan.
Hal ini penting untuk menghindari beban biaya yang bisa mengganggu kondisi keuangan keluarga ketika kebutuhan medis mendadak datang. Jangan sampai anggapan “semua gratis dengan BPJS” membuat kita abai menyiapkan cadangan biaya untuk layanan yang tidak dijamin.
Dengan memiliki pemahaman yang jelas tentang batasan layanan BPJS, setiap peserta dapat memaksimalkan manfaat program JKN sesuai ketentuan yang berlaku dan mengantisipasi kebutuhan medis di luar cakupannya. Informasi ini sebaiknya disosialisasikan lebih masif agar seluruh masyarakat bisa lebih siap dan terlindungi.