JAKARTA - Kemudahan layanan kesehatan terus dikembangkan oleh Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan, salah satunya melalui penerapan skema Coordination of Benefits (COB) yang kini sudah berjalan. Skema ini membuka peluang bagi peserta Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) untuk memperoleh pelayanan kesehatan yang lebih tinggi, seperti kelas VIP, meskipun mereka terdaftar di kelas 1 atau 2 BPJS Kesehatan.

COB merupakan mekanisme yang mengintegrasikan perlindungan BPJS Kesehatan dengan asuransi swasta. Dalam skema ini, kedua pihak BPJS dan asuransi tambahan berkoordinasi dalam menanggung biaya layanan kesehatan, sehingga peserta mendapatkan manfaat optimal dari dua sumber perlindungan.

Direktur Utama BPJS Kesehatan, Ali Ghufron Mukti, menegaskan bahwa skema ini sebenarnya sudah dapat dimanfaatkan oleh peserta. Ia mengatakan, COB memungkinkan peserta untuk memilih layanan yang lebih tinggi seperti rawat jalan eksekutif, tanpa harus sepenuhnya menanggung biaya sendiri.

"Jadi update untuk COB kerjasama, jadi sebetulnya, sekarang ini sudah bisa ya, jadi bagi peserta BPJS yang kelasnya itu ingin rawat jalan eksekutif, boleh," ujar Ghufron dalam Public Expose Kinerja BPJS Kesehatan yang berlangsung di Jakarta Pusat.

Tambahan Biaya Bisa Dicover Asuransi atau Perusahaan

Meski peserta BPJS bisa naik kelas layanan, tentu ada batasan biaya yang harus diperhatikan. Ghufron mengungkapkan bahwa tambahan biaya manfaat maksimal yang ditanggung lewat COB saat ini sebesar Rp400.000.

Jumlah tersebut dapat dibayarkan langsung oleh peserta, bisa juga dibayar oleh perusahaan tempat peserta bekerja, atau melalui asuransi kesehatan tambahan yang dimiliki peserta.

Sebagai contoh, jika seorang peserta terdaftar di kelas 1 BPJS Kesehatan, ia bisa meningkatkan layanannya ke kelas VIP, asalkan memenuhi ketentuan pembagian klaim antara BPJS dan pihak asuransi. Dalam sistem COB, BPJS menanggung 75% biaya, sedangkan 25% sisanya dapat ditanggung oleh asuransi tambahan. Bahkan, jika diukur dari nilai plafon asuransi tambahan, tambahan pembayaran dapat mencapai 125% dari klaim yang ditanggung BPJS.

Dengan skema seperti ini, peserta mendapatkan fleksibilitas untuk naik kelas layanan tanpa harus keluar biaya besar, asalkan memiliki proteksi ganda dari asuransi swasta atau fasilitas dari perusahaan.

Namun, Ghufron menekankan bahwa penggunaan skema ini tetap mengikuti prosedur medis dan pertimbangan dari pihak rumah sakit. Artinya, peserta tidak bisa serta-merta meminta layanan VIP tanpa adanya indikasi medis yang mendukung.

"Tapi sistemnya tentu mengikuti prosedur dan istilahnya indikasi medis," ujarnya.

Hanya Berlaku untuk Kelas 1 dan 2

Penting dicatat bahwa kemudahan ini hanya berlaku bagi peserta BPJS Kesehatan kelas 1 dan 2. Artinya, peserta kelas 3 belum dapat menikmati layanan ini dalam skema COB. Hal ini berkaitan dengan struktur iuran dan manfaat yang dibedakan berdasarkan kelas kepesertaan.

Langkah ini juga menjadi relevan mengingat rencana penghapusan sistem kelas 1, 2, dan 3 yang tengah dipersiapkan pemerintah. Dalam waktu dekat, sistem kelas tersebut akan diganti dengan Kelas Rawat Inap Standar (KRIS) yang berlaku nasional. Namun, skema COB tetap akan menjadi bagian dari sistem baru, karena pada dasarnya memberikan ruang bagi peserta untuk mendapat pelayanan lebih dengan mekanisme pembiayaan bersama.

OJK Siapkan Standar Klaim Baru i-DRG

Sejalan dengan inovasi layanan BPJS, perubahan juga sedang dipersiapkan oleh Otoritas Jasa Keuangan (OJK) dalam hal standar perhitungan manfaat kesehatan. Jika selama ini sistem pembayaran klaim menggunakan INA-CBG (Indonesia Case-Based Groups), maka ke depan akan beralih ke sistem baru bernama i-DRG (Indonesia Diagnosis Related Group).

Kepala Eksekutif Pengawasan Perasuransian, Penjaminan, dan Dana Pensiun OJK, Ogi Prastomiyono, menyampaikan bahwa i-DRG akan menjadi standar klaim layanan kesehatan nasional yang lebih relevan dan presisi. Melalui pendekatan i-DRG, manfaat maksimal yang bisa digunakan peserta BPJS maupun pemegang polis asuransi swasta akan lebih tinggi.

"Total plafon manfaat yang bisa digunakan oleh peserta dan pemegang polis akan mencapai 250% dari standar i-DRG," jelas Ogi.

Artinya, dengan penerapan i-DRG, baik BPJS maupun asuransi kesehatan swasta akan memiliki acuan yang sama dalam menentukan klaim dan manfaat. Hal ini juga akan memperjelas batas maksimal tanggungan dalam skema COB yang dijalankan.

Langkah Menuju Sistem Perlindungan Kesehatan Terintegrasi

Adopsi skema COB dan penyesuaian standar klaim melalui i-DRG menunjukkan bahwa pemerintah dan lembaga terkait berupaya memperkuat sistem perlindungan kesehatan nasional yang lebih inklusif dan efisien.

Dengan kolaborasi antara BPJS Kesehatan dan perusahaan asuransi swasta, peserta JKN kini memiliki opsi lebih luas untuk memperoleh layanan kesehatan terbaik, sesuai kebutuhan dan kondisi mereka. Di sisi lain, kehadiran i-DRG memperkuat dasar teknis untuk memastikan bahwa koordinasi manfaat dapat dilakukan secara akurat dan transparan.

Meskipun skema COB masih terbatas pada peserta kelas 1 dan 2, langkah ini menjadi fondasi penting dalam membangun ekosistem jaminan kesehatan yang terintegrasi, adil, dan berkelanjutan.

Sebagai informasi tambahan, para peserta disarankan untuk mengecek kembali polis asuransi swasta mereka, apakah telah mencakup kerjasama dengan BPJS dalam skema COB. Selain itu, penting juga memastikan bahwa layanan fasilitas kesehatan yang dipilih telah mendukung penggunaan COB agar tidak menemui kendala saat mengajukan layanan naik kelas.