JAKARTA - Banyak masyarakat mengandalkan BPJS Kesehatan sebagai penopang utama biaya berobat. Program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) ini terbukti mampu meringankan beban keuangan saat seseorang sakit atau membutuhkan perawatan medis serius. Meski demikian, tidak semua tindakan medis bisa dibiayai. Ada sejumlah operasi yang tidak termasuk dalam cakupan layanan BPJS, sehingga peserta harus menanggung biayanya secara mandiri atau melalui asuransi lain.

Karena itu, penting bagi setiap peserta untuk mengetahui batasan layanan yang diberikan. Tanpa pemahaman tersebut, potensi munculnya kesalahpahaman cukup besar, terutama ketika sedang membutuhkan penanganan medis mendesak.

Direktur Utama BPJS Kesehatan, Ali Ghufron Mukti, menegaskan bahwa program ini memang dirancang untuk memberikan perlindungan kesehatan luas, namun tetap ada pengecualian yang diatur secara resmi.

“BPJS Kesehatan memang memberikan perlindungan kesehatan yang luas, tetapi ada pengecualian yang telah diatur dalam peraturan. Penting bagi peserta untuk memahami apa saja yang dikecualikan,” ujarnya.

Operasi yang Tidak Ditanggung BPJS Kesehatan

Berdasarkan ketentuan, setidaknya terdapat lima jenis operasi yang tidak bisa diklaim melalui BPJS Kesehatan:

-Operasi akibat kecelakaan. Kasus ini biasanya masuk dalam tanggungan program Jasa Raharja atau asuransi kecelakaan lain.

-Operasi kosmetik atau estetika. Jika tujuannya murni untuk penampilan dan tidak berkaitan dengan kesehatan, maka biaya ditanggung pasien sendiri.

-Operasi karena melukai diri sendiri. Baik karena unsur kelalaian maupun kesengajaan, tindakan ini tidak masuk dalam cakupan JKN.

-Operasi di luar negeri. BPJS hanya berlaku di fasilitas kesehatan dalam negeri, sehingga layanan medis internasional tidak ditanggung.

-Operasi tanpa prosedur resmi BPJS. Jika pasien tidak memiliki rujukan resmi atau tidak mengikuti mekanisme yang berlaku, klaim otomatis ditolak.

Dengan pemahaman ini, peserta diharapkan lebih siap ketika menghadapi kondisi darurat medis yang tidak termasuk dalam cakupan BPJS.

Operasi yang Ditanggung BPJS Kesehatan

Meski ada batasan, cakupan BPJS Kesehatan tetap luas. Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan (Permenkes) No. 28 Tahun 2014, ada 19 jenis operasi yang ditanggung penuh, di antaranya:

-Operasi Jantung

-Operasi Caesar

-Operasi Kista

-Operasi Miom

-Operasi Tumor

-Operasi Odontektomi

-Operasi Bedah Mulut

-Operasi Usus Buntu

-Operasi Batu Empedu

-Operasi Mata

-Operasi Bedah Vaskuler

-Operasi Amandel

-Operasi Katarak

-Operasi Hernia

-Operasi Kanker

-Operasi Kelenjar Getah Bening

-Operasi Pencabutan Pen

-Operasi Penggantian Sendi Lutut

-Operasi Timektomi

Daftar ini menunjukkan betapa banyak tindakan medis yang bisa dipermudah pembiayaannya melalui BPJS. Hal ini tentu menjadi keuntungan besar bagi masyarakat luas, terutama yang membutuhkan operasi berbiaya tinggi seperti jantung atau kanker.

Prosedur agar Operasi Ditanggung

Namun, perlu digarisbawahi bahwa kepatuhan terhadap prosedur menjadi kunci agar operasi bisa ditanggung penuh. Tahapan utamanya adalah pasien harus lebih dulu memulai pemeriksaan di fasilitas kesehatan tingkat pertama (faskes 1), seperti puskesmas atau klinik yang bermitra dengan BPJS.

Jika setelah pemeriksaan pasien membutuhkan tindakan operasi, dokter akan mengeluarkan surat rujukan resmi ke rumah sakit. Dengan surat itu, pasien kemudian bisa dijadwalkan operasi sesuai kebutuhan medis.

Dokumen yang wajib dibawa pasien saat menjalani operasi antara lain:

-Kartu BPJS Kesehatan atau Kartu Indonesia Sehat (KIS)

-Surat rujukan dari faskes tingkat pertama

-Kartu pasien rumah sakit

-Selama ketiga dokumen ini lengkap dan prosedur dilalui sesuai aturan, maka seluruh biaya tindakan medis yang masuk cakupan akan ditanggung oleh BPJS Kesehatan.

Ali Ghufron kembali menegaskan, “Selama peserta mematuhi prosedur rujukan, seluruh biaya tindakan yang masuk dalam cakupan BPJS akan ditanggung penuh.”

Pentingnya Memahami Cakupan Layanan

Keberadaan daftar operasi yang ditanggung dan tidak ditanggung BPJS menunjukkan bahwa layanan ini memiliki batasan jelas. Pemahaman peserta menjadi faktor penting agar tidak muncul kekecewaan. Misalnya, banyak kasus pasien mengira semua jenis operasi otomatis gratis dengan BPJS, padahal kenyataannya tidak demikian.

Dengan informasi yang jelas, masyarakat bisa melakukan perencanaan keuangan yang lebih baik. Untuk tindakan medis yang tidak ditanggung, peserta bisa menyiapkan dana pribadi atau menggunakan produk asuransi tambahan.

BPJS Kesehatan telah terbukti membantu jutaan masyarakat Indonesia mendapatkan layanan kesehatan yang layak. Namun, memahami batasan layanan sama pentingnya dengan memanfaatkan fasilitas yang ada. Ada lima jenis operasi yang tidak ditanggung, mulai dari operasi akibat kecelakaan hingga tindakan kosmetik. Di sisi lain, 19 jenis operasi tetap bisa diperoleh secara gratis dengan mengikuti prosedur rujukan yang benar.

Dengan informasi ini, peserta diharapkan lebih bijak dalam memanfaatkan BPJS Kesehatan. Persiapan yang matang, pemahaman terhadap aturan, serta kepatuhan pada prosedur menjadi kunci agar layanan kesehatan berjalan lancar tanpa kendala biaya.